Страховые выплаты – через суд — Новости медицины — doctor59.ru — Медицина в Перми

Согласно российскому законодательству, расходы на лечение пациентов, получивших производственную травму или страдающих профзаболеваниями, берет на себя Фонд социального страхования (ФСС). Однако на деле восстанавливать справедливость получившим производственную травму труженикам зачастую все еще приходится в суде.

По данным прокуратуры, недавно произошел очередной подобного рода «медицинский эксцесс». Механик торгового зала одной из транспортных компаний Перми в результате дорожно-транспортного происшествия при проведении тест-драйва получил сложную травму позвоночника. В течение полугода пострадавший проходил стационарное лечение в краевой столице. Затем в реабилитационном центре Кургана ему была проведена сложная операция по восстановлению поврежденного позвонка, стоимость которой составила более 50 тысяч рублей.

Однако, вопреки существующим правилам, Пермское региональное отделение Фонда социального страхования РФ отказало пострадавшему в оплате расходов на лечение, после чего он обратился в суд. Но его требования не были удовлетворены и решением Свердловского районного суда города Перми.

По данным, предоставленным старшим помощником прокурора края по взаимодействию со СМИ и общественностью Юлией Деменко, основанием к отказу в оплате расходов на лечение послужило то, что пострадавший не доказал наличие медицинских показаний для проведения операции именно в выбранном им самим центре. Иными словами, потерпевший не согласовал с Пермским региональным отделением ФСС РФ выбранное им лечебное заведение.

При рассмотрении жалобы на решение Свердловского районного суда города Перми судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда признала решение суда первой инстанции незаконным, поскольку по закону на застрахованного не возложена обязанность по уведомлению и согласованию страховщиком о выборе медицинского учреждения. Решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица принимается страховщиком, на основании извещения, представляемом страхователем, о тяжелом несчастном случае. В результате разбирательств суд взыскал с Пермского регионального отделения фонда социального страхования сумму, соответствующую расходам за проведенное лечение.

Как сообщила Doctor59.ru специалист отдела организации страхования от несчастных случаев на производстве Фонда социального страхования Татьяна Русских, в ряде случаев расходы на лечение предоставляет Фонд обязательного медицинского страхования. «Для того, чтобы человек мог взыскать с Фонда социального страхования сумму, необходимую для лечения травмы или болезни, полученной на производстве, нужно, чтобы этот случай был достаточно серьезным», – отметила г-жа Русских.

Степень «серьезности», как объясняют специалисты, определяется медико-социальной экспертизой. Если такая экспертиза показывает, что данная ситуация является страховым случаем, то фонд обязан предоставить необходимую страховую сумму. Однако в существующих обстоятельствах, как подчеркивают юристы, уже можно вести речь и о возмещении морального ущерба через суд. Хотя, по их же словам, подобных прецедентов у нас практически нет.

«Безусловно, по отношению к этому пострадавшему ФСС поступил незаконно, и мотив «самостоятельного выбора медицинского учреждения» пациентом здесь ничего не объясняет. – комментирует юрист Марианна Буравлева. – Страховщик обязан оплатить расходы на лечение пациента абсолютно в любом медицинском учреждении по его собственному выбору. Разумеется, в том случае, если это государственное, а не частное медицинское учреждение».

Юристы подчеркивают, что приведенный случай является достаточно показательным, отмечая, что самые незащищенные слои населения вынуждены доказывать свою правоту в судебном порядке без сколько-нибудь серьезных на то оснований. «В частности, кроме Фонда социального страхования часто приходится разбираться с незаконными «отказами» Пенсионного фонда. Можно сказать, что это стало тенденцией последнего времени», – подытожила Марианна Буравлева.